持續(xù)的病毒復(fù)制可增加肝臟炎癥和纖維化的發(fā)生危險(xiǎn),后兩者是慢性乙型肝炎患者發(fā)生肝硬化的前驅(qū)表現(xiàn)。肝硬化患者死于肝功能失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)顯著增高。臨床研究表明,有效抑制病毒復(fù)制可降低肝臟炎癥以及隨后肝硬化的發(fā)生危險(xiǎn)。目前,未治療的慢乙肝患者中病毒復(fù)制與肝硬化發(fā)生危險(xiǎn)之間關(guān)系的資料還不充分。

    中國臺(tái)灣國立大學(xué)進(jìn)行了“病毒載量升高與相關(guān)肝病/肝癌的危險(xiǎn)評(píng)估研究”（the R.E.V.E.A.L.-HBV Study）,在未接受治療的中國臺(tái)灣成人HBV感染者中,采用敏感PCR法檢測患者入組時(shí)基線HBV載量,評(píng)估其與肝硬化進(jìn)展之間的關(guān)系。 研究方法 這是一項(xiàng)基于人群的前瞻性觀察隊(duì)列研究,在中國臺(tái)灣7個(gè)鎮(zhèn)區(qū)30~65歲的89293名成年居民中,23820名居民被納入研究。受試者入組時(shí)提供一份血清樣本;接受經(jīng)過專門培訓(xùn)的公共健康護(hù)士的面訪;接受超聲檢查以及血清基線HBsAg、HBeAg和ALT的檢測。研究者采用PCR法測定基線血清HBV DNA。

    在23820名入選者中,4155例HBsAg陽性,其中3851例接受HBV DNA檢測, 3774例zui終被納入分析。根據(jù)超聲顯示的肝臟表面形態(tài)、肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)血管大小和脾臟大小進(jìn)行綜合評(píng)分,并由此診斷肝硬化。只要有以下一項(xiàng)特征,即診斷為失代償性肝硬化:腹水、肝腎綜合征、靜脈曲張出血、肝性腦病。按照指南推薦的HBV DNA水平進(jìn)行分層,依次分為<104拷貝/ml組,1.0-9.9×104拷貝/ml組和≥105拷貝/ml組,計(jì)算肝硬化/失代償肝硬化的累積發(fā)生率。因?yàn)楸狙芯恐懈斡不颊咻^多,故使更多的分層成為了可能。

    結(jié) 果

    395例患者zui終被診斷為肝硬化。根據(jù)HBV DNA水平進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn),隨著HBV DNA水平的升高,肝硬化發(fā)生率逐漸增高,其中HBV DNA載量≥1.0×106拷貝/ml組肝硬化發(fā)生率zui高,相對(duì)危險(xiǎn)（RR）達(dá)8.7（見表1）;除外抗HCV抗體陽性患者外,這一趨勢(shì)更明顯。根據(jù)目前指南中推薦的HBV DNA臨界點(diǎn)（<104、1.0-9.9×104和≥105拷貝/ml）,統(tǒng)計(jì)隨訪結(jié)束時(shí)各組肝硬化累積發(fā)生率,分別為5.8%、10.0%和32.3%（見圖1）。

    隨訪結(jié)束時(shí),共有39例患者發(fā)生失代償性肝硬化,發(fā)生率為89.4/10萬人年,失代償性肝硬化累積發(fā)生率同樣隨著基線HBV DNA的水平而增高,HBV DNA水平分別為<104、1.0-9.9×104和≥105拷貝/ml組的累積發(fā)生率依次為0.6%、0.3%和2.9%。

    結(jié) 論

    在未接受治療的慢性HBV感染者中,基線HBV DNA水平是肝硬化發(fā)生危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測因素;肝硬化發(fā)生率與HBV DNA水平有數(shù)量依賴關(guān)系,即隨著HBV DNA水平的升高,肝硬化發(fā)生率也增高;即使對(duì)一些重要危險(xiǎn)因素如年齡、性別、吸煙量、飲酒量和HCV混合感染等進(jìn)行調(diào)整后,這種相關(guān)性依然很強(qiáng),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;1620例（43%）HBV DNA水平≥104拷貝/ml的感染者中,289例發(fā)生肝硬化,占肝硬化總病例數(shù)的73%;即使在HBV DNA無法檢測出的感染者中,依然有386.1/10萬人年的肝硬化發(fā)生率,提示對(duì)于HBV DNA低至無法檢測出的感染者,也不能掉以輕心,警惕今后發(fā)生肝硬化的危險(xiǎn)。