被檢查單位

檢查時間

單位地址

法定代表人

聯(lián) X 人

聯(lián)xi

D 話

核技術應用起始時間：

年     月

輻射類型

密封放射源類總數(shù)：

射線裝置類總數(shù)：

 輻射活動種類

   使 用

環(huán)保手續(xù)

申報登記制度□ 環(huán)境影響評價□ 輻射環(huán)境保護設施竣工驗收□ 安全許可證□

規(guī)章制度

安全責任書 □     管理規(guī)定 □   操作規(guī)程 □

安全防護制度 □   人員培訓 □   事故應急制度 □

安防環(huán)保部門 □   安防環(huán)保工作人數(shù) □   放射性工作人數(shù) □

工作場所

警示標志 □  屏蔽措施 □  安全聯(lián)鎖裝置 □  個人劑量檔案 □

監(jiān)測儀器 □  防護用品 □  通 風 □

放射源

專人負責保管 □     臺帳   □  放射源編碼 □

閑置源安全暫存 □   廢源數(shù) □   處置協(xié)議  □

 監(jiān)測數(shù)據

點位：            數(shù)值：

點位：           數(shù)值：

點位：            數(shù)值：

點位：           數(shù)值：

點位：            數(shù)值：

點位：           數(shù)值：

  現(xiàn)場檢查情況

 整改意見