POCT－即時檢驗是目前檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展zui為迅速的領(lǐng)域。它的快速發(fā)展順應(yīng)了目前、快節(jié)奏的工作方式，滿足了人們在時間上的需求，可使病人盡早得到診斷和治療，促使檢驗醫(yī)學(xué)儀器的發(fā)展出現(xiàn)了大型自動化和小型POCT 兩極發(fā)展的趨勢。但是POCT同任何成長中的新生事物一樣，在質(zhì)量控制方面存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，有些POCT的質(zhì)量目前尚難保證 。這些情況有些人稱為POCT的“誤區(qū)”或負(fù)面觀點。分析這些存在題目發(fā)現(xiàn)：影響POCT質(zhì)量的關(guān)鍵題目是儀器、試劑和人（職員 素質(zhì)、培訓(xùn)、治理等）等諸多因素。為了促進(jìn)POCT即時檢驗的健康發(fā)展，本文通過對POCT儀器的個案分析探討POCT儀器的應(yīng) 用與質(zhì)量控制。

一、 糖化血紅蛋白儀器的基本特點和要求
POCT應(yīng)用儀器同POCT術(shù)語一樣目前尚無規(guī)范對應(yīng)的中文名詞，POCT儀器的界定目前也無具體的規(guī)定。根據(jù)POCT的含義， POCT儀器應(yīng)符合下列要素或特性：
1. 儀器小型化，便于攜帶，不強求實驗場地和水電的供給，因此該類儀器有人亦稱移動數(shù)碼科技。
2. 操縱簡單化、一般3－4步驟即可完成實驗。標(biāo)本通常可直接應(yīng)用，無需復(fù)雜的預(yù)處理輔助設(shè)備。非檢驗 職員經(jīng)培訓(xùn)后，亦可熟練測試。
3. 報告即時化，縮短檢驗周期（TAT）是POCT儀器*的要素和特性。離開了即時報告這個核心也就 無所謂POCT儀器了。一般報告時間在3～20分鐘內(nèi)，可為及時診療贏得寶貴的時間正是POCT儀器的亮點。
4. 經(jīng)機構(gòu)的質(zhì)量認(rèn)證，國外儀器需經(jīng)FDA、CE等認(rèn)證和專門*機構(gòu)的質(zhì)量測試。國產(chǎn)儀器經(jīng)國家 食品藥品監(jiān)視治理局（SFDA）的認(rèn)證和測試。POCT儀器的測試結(jié)果與大型儀器有可比性規(guī)律。
5. 儀器和配套試劑中應(yīng)配有質(zhì)控品，可監(jiān)控儀器和試劑的工作狀態(tài)，并可及時發(fā)現(xiàn)檢測中的題目，有效防止 不正確檢驗結(jié)果的發(fā)出。
6. 儀器檢驗項目的臨床價值和社會學(xué)意義的評估：在醫(yī)院內(nèi)時效性要求強，即時報告為病人及時診療，或搶 救病人生命有重要意義的項目。在醫(yī)院外衛(wèi)生保健支持者正在搜尋能減少民眾少往醫(yī)院的方法，而POCT項目的開展有利整體進(jìn)步民眾 的保健防病措施，是院外治理病人的手段之一，POCT能為進(jìn)步全民的健康水平發(fā)揮作用，其社會意義是巨大的。
7. POCT儀器的檢測用度應(yīng)符合國情。按美國NCCLS POCT的AST2文件中的要求“開展POCT是方便病人，盡快而又價廉地得到檢驗結(jié)果。離開了這個目的，無必要做任何POCT ”。目前POCT單個試驗本錢高于常規(guī)檢驗的題目依然存在，可能成為POCT發(fā)展的瓶頸。研究者和開發(fā)商應(yīng)看到這個題目，并通過 科技的進(jìn)步逐步降低本錢。目前應(yīng)控制在民眾的承受范圍內(nèi)。
8. POCT儀器試劑的應(yīng)用不應(yīng)造成對病人和工作職員的健康損害或?qū)Νh(huán)境污染的不利影響。

二、 從概念到具體——POCT儀器的個案分析
POCT儀器和試劑的科技含量，直接關(guān)系到檢驗質(zhì)量。上面已經(jīng)探討了POCT儀器應(yīng)具備的特點和基本概念；讓我們從抽象的概念到 具體——選擇POCT儀器的杰出代表――在本省占有量zui多的NycoCard Reader II儀器作一個案分析，來全面熟悉評價POCT儀器。
1、儀器的一般特性
NycoCard Reader II多功能全定量金標(biāo)檢測儀由挪威耐科明公司生產(chǎn)。儀器小巧便攜。測試系統(tǒng)由兩部分組成：儀器本身及試劑板。儀器面板上有數(shù)據(jù)顯 示屏可作操縱提示，屏幕下方有三個操縱鍵，憑此三鍵，即可完成項目選擇和測試的全部過程，儀器右上方有一光學(xué)探頭，用于空缺定標(biāo) 及標(biāo)本在試劑板內(nèi)的定量檢測。
測試簡單方便：一般3-4個步驟即可完成快速定量檢測。標(biāo)本采取微量、方便，無需復(fù)雜的預(yù)處理。全定量結(jié)果報告正確快捷，3～5 分鐘完成試驗。
功能全、一機多用，根據(jù)不同要求，選不同的檢測程序和相配套的試劑，可測定CRP、HbA1c、U－Albumin和D-Dim er四個項目。項目的*性，診斷治療的實用性，顯示了*的臨床價值。
配有質(zhì)控品，可監(jiān)控儀器試劑的穩(wěn)定性。
儀器試劑通過了FDA、CE、SFDA、NGSP、DCCT等機構(gòu)的認(rèn)證
的性能價格比，在同類儀器中。
2、NycoCard Reader II測試項目簡介
CRP測定的特點
⑴ 特異性單克隆抗體固相免疫雙抗體夾心法原理，稀釋過的標(biāo)本在測試板流過反應(yīng)膜時，CRP被固定于膜上的特異性單克隆抗體所捕捉， 然后與加進(jìn)的膠體金抗體綴合物相結(jié)合，未結(jié)合金標(biāo)抗體被洗滌液清除。膜上呈現(xiàn)的紫紅色強度與CRP濃度成正比，5分鐘內(nèi)用儀器定 量檢測。
⑵ 隨試劑盒配套的定值質(zhì)控品，是經(jīng)CRM470（IFCC/BCR/CAP）校正的參照品。
⑶ 抗干擾性：由于抗人CRP特異性單克隆抗體的應(yīng)用，血液其他成分無交叉反應(yīng)，特別是對膽紅素、脂類或類風(fēng)濕因子（RF）不產(chǎn)生干 擾?？杀苊庖后w比濁法因脂濁、雜蛋白、RF等多種因素對測試結(jié)果的干擾。
⑷ 5ul微量標(biāo)本，全血、血清、血漿標(biāo)本通用。超寬量檢測范圍（8-250mg/L）精密度CV<5%。
⑸ 當(dāng)今CRP“升溫”的原因分析
1930年美國學(xué)者命名CRP已有70多年，近年該試驗明顯“升溫”，備受臨床關(guān)注。這是由于：
a） 當(dāng)今耐藥菌株的增多在國內(nèi)均是個非常棘手的困難。而造成耐藥細(xì)菌的重要原因之一是，不管細(xì)菌還 是病毒感染，濫用抗生素，而CRP試驗可以對細(xì)菌和病毒感染鑒別提供有力的幫助，指導(dǎo)醫(yī)師有針對性的應(yīng)用抗生素，防止耐藥細(xì)菌的 產(chǎn)生有重要作用，此外CRP試驗對于抗生素療效評估、疾病活動度提示、術(shù)后并發(fā)癥猜測，具有非常好的臨床價值。
b） 檢測科技含量的進(jìn)步，從過往的定性檢測，進(jìn)步到即時定量檢測報告模式，具體的數(shù)據(jù)比較對臨床診斷更 具價值。
c） CRP比WBC和ESR對感染進(jìn)展性疾病的敏感性更高。WBC的局限性正常范圍偏大，某些反應(yīng)性差 的患者，即使存在細(xì)菌感染，WBC亦正常，而CRP可明顯升高。
d） 國外提出了CRP與心血管疾病密切相關(guān)的新觀點，它的危害性甚至超過了血脂的增高，這項對傳統(tǒng)理論 的革命性突破，使人們更重視CRP的檢測。
糖化血紅蛋白（HbA1c）測定的特點
⑴ 用色譜親和層析法原理測定，通過Reader II測定試劑板反應(yīng)的藍(lán)色（HbA1c）紅色（總Hb）的不同強度，計算樣品中的HbA1c的百分比。這種百分比報告方式，不管 是血紅蛋白濃度的高低，百分比例關(guān)系是不會改變的，而糖化血清蛋白umol/L報告方式可能會受到非糖尿病疾病所致的血清白蛋白 增高或降低因素的影響。
⑵ 特異性：標(biāo)本中加進(jìn)葡萄糖、膽紅素、脂類、果糖胺及異常血紅蛋白，未見干擾。
⑶ 質(zhì)控品：Axis-shield、POCAS/Lccal提供（不隨試劑盒）
⑷ 參考標(biāo)準(zhǔn)：按照美國DCCT和歐洲糖化血紅蛋白參考實驗室所推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。
糖化的質(zhì)控和標(biāo)準(zhǔn)化是個普遍關(guān)注的題目。目前上對HbA1c檢測zui主要的問
題就是缺乏一個能被廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化方案。特別是由于血紅蛋白有多種變體，而目前沒有給分析對象作出一個明確的定義。為了結(jié)束這 種狀況，標(biāo)準(zhǔn)化委員會（IFCC）HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作組確定以（ß－N－（1-脫氧果糖基）血紅蛋白）作為測 定的標(biāo)準(zhǔn)對象。
在沒有建立一個科學(xué)、公道的參考系統(tǒng)之前，美國臨床化學(xué)協(xié)會（AACC）糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)分會和IFCC HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作組建議以美國糖尿病控制和并發(fā)癥調(diào)查試驗協(xié)會（DCCT）研究中所用的方法作為的比較方法，目前各國生 產(chǎn)HbA1c測定儀的實驗方法，均應(yīng)參考該的比較方法，凡儀器技術(shù)參數(shù)中標(biāo)有“DCCT standardized”說明該儀器已符合DCCT要求。
世界上糖化血紅蛋白zui的檢測機構(gòu)，美國Missouri大學(xué)國家參考實驗室接受各國經(jīng)FDA認(rèn)可儀器的定時送驗，并公布檢驗 結(jié)果。在它的上可以查到Reader II和其他品牌儀器的檢測結(jié)果。
糖化血紅蛋白（HbA1c）臨床應(yīng)用：
糖尿病篩選的輔助診斷指標(biāo)，敏感性高于空腹血糖。不受飲食用藥的影響。
可反映二個月來糖代謝的總體情況，可從宏觀上了解病情控制猜測糖尿病患者并發(fā)癥的危險性：
HbA1c增高對于猜測糖尿病并發(fā)癥，尤其是早期糖尿病腎病和視網(wǎng)膜微血管病變有重要意義。
非糖尿病性高血糖的鑒別診斷：
各種應(yīng)激如心肌梗死和正在輸注葡萄糖的昏迷病人，血糖都可升高，但HbA1c正常，若為糖尿病，HbA1c則升高。兩者對鑒別診 斷和治療有重要價值。
孕期高血糖的應(yīng)用：
胚胎發(fā)育頭3個月，孕婦HbA1c水平對胎兒的健康發(fā)育極為重要。
尿微量白蛋白（U－Albumin）測定特點
⑴ 試驗原理：固相免疫法，反應(yīng)板膜表面包被特異性抗微量白蛋白單克隆抗體，原理同CRP測定。
⑵ 特異性：NycoCard Reader II試劑盒使用專一性抗人白蛋白單克隆抗體，人尿標(biāo)本中的其他成分如葡萄糖（50mmol/L）、肌酐（60mmol/L）、亞 硝酸鹽（10mmol/L）、NaCl（500mmol/L）、酮體（2.4g/L）、IgA（0.5g/L）、IgG（0.5 g/L）、血紅蛋白（0.05g/L）、肌紅蛋白（0.5 g/L）、ß微球蛋白（250mg/L）、膽紅素（50 mg/L）以及尿素（20 g/L）等，均不會發(fā)生交叉反應(yīng)。PH值對本試驗無干擾。
⑶ 標(biāo)準(zhǔn)化：NycoCard U－Albumin檢測系統(tǒng)是根據(jù)尿液標(biāo)準(zhǔn)CRM470（IPCC/BCR/CAP參照品）進(jìn)行定標(biāo)。
⑷ 丈量范圍：NycoCard U－Albumin丈量范圍是5-200 mg/L。
⑸ 精密度：NycoCard U－Albumin試劑盒的丈量的變異系數(shù)（CV）為5～8％。
⑹ Reader II儀器 的HbA1c、U－Albumin二個項目中標(biāo)為*“糖尿病綜合防治研究”項目產(chǎn)品。
尿微量白蛋白（U－Albumin）臨床應(yīng)用：
正常值：尿微量白蛋白（U－Albumin）<30mg/L（24hzui高量）
1） 高血壓伴U－Albumin升高，可以作為了解腎臟損傷的程度和預(yù)告指標(biāo)。提示醫(yī)師采取有效的降壓 措施，以減緩和中斷微小血管的損傷。
2） U－Albumin是血管病變的敏感指標(biāo)，比眼底檢查更敏感。
3） 對糖尿病的應(yīng)用價值：
可以猜測糖尿病腎病的發(fā)展及早期診斷。
糖尿病腎病zui早的臨床信號是尿白蛋白的排泄率持續(xù)增加，出現(xiàn)微量蛋白尿。
 U－Albumin<20 mg/L為正常白蛋白尿期
 U－Albumin排泄率20-200 mg/L為微量白蛋白尿期，尿蛋白定量陰性，臨床可診斷為早期糖尿病腎病。此時病變處在可逆階段，經(jīng)血糖控制并用適當(dāng)藥物，可減 緩或中斷發(fā)展成糖尿病腎病的可能性，并可使U－Albumin恢復(fù)正常。
U－Albumin>200 mg/L，常規(guī)尿蛋白定量>0.5克/24h，診斷為糖尿病腎病，
腎功能損害進(jìn)進(jìn)不可逆轉(zhuǎn)期。
 U－Albumin是糖尿病微血管合并癥的敏感指標(biāo)，有視網(wǎng)膜病變者的U－Album in>30 mg/L，排泄率與病變嚴(yán)重程度相關(guān)。
D－二聚體測定的特點
1） 方法學(xué)原理：單克隆抗體免疫滲濾金標(biāo)法，叢玉隆教授《本日臨床檢驗學(xué)》書推薦了該方法（P155） 。
2） 特異性：采用針對D－Dimer結(jié)構(gòu)的抗原決定簇單克隆抗體。只對纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體有專 一性，血漿其他成份如纖維蛋白元，纖維蛋白單體等不會發(fā)生交叉反應(yīng)。
3） 每個試劑盒提供質(zhì)控品。
4） 抗干擾性強，高值膽紅素及血紅蛋白的存在不影響測定；但是血漿標(biāo)本中含有血細(xì)胞或血小板可干擾結(jié)果 ；因此按規(guī)定離心往除。
D－二聚體臨床應(yīng)用：
正凡人D-二聚體<0.3mg/L。D-二聚體增高，提示體內(nèi)存在各種血栓性疾病，同時也反應(yīng)了體內(nèi)纖溶活性的增強。臨床 上常用于診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞、心梗、腦梗等。
該指標(biāo)既可用于對血栓性疾病的診斷，又可作為溶栓藥物治療劑量的監(jiān)控和療效觀察的指標(biāo)。
Nycocard ReaderⅡ多功能全定量金標(biāo)定儀，正在升級拓展之中，新一代Afinion儀器在原有測定四個項目的基礎(chǔ)上又增加了高敏CR P（HsCRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿微肌酐比值（ACR）、PT等；方法更為簡單快速；結(jié)果正確穩(wěn)定。
三、POCT儀器應(yīng)用和質(zhì)量控制的幾點建議
POCT儀器的應(yīng)用和檢驗結(jié)果的質(zhì)量保證是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。它既是個技術(shù)題目又涉及到組織治理，本人以為應(yīng)做好下列幾個 方面：
1. 儀器的選擇應(yīng)挑選功能*，符合POCT儀器的幾大要素，按NCCLS A ST2-A關(guān)于POCT的文件中夸大：選購前先收集相關(guān)信息。從儀器的性能、價格、培訓(xùn)、維修、廠商的執(zhí)照等各方面考
2. 加強POCT的組織治理 目前各省市臨檢中心對傳統(tǒng)檢驗的臨檢、生化、免疫、細(xì)菌都進(jìn)行了的質(zhì)量治理，包括室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控，以及各種質(zhì)控考核制 度的建立，有力地保證了傳統(tǒng)檢驗的質(zhì)量。而POCT即時檢驗的組織治理一般尚未健全，作為政府的行政監(jiān)管部分對該領(lǐng)域考核治理有 待加強。檢驗科的POCT因有傳統(tǒng)檢驗治理的基礎(chǔ)，檢驗結(jié)果可經(jīng)常和大儀器相比，相對比較好。而由臨床醫(yī)生和護(hù)士操縱的臨床PO CT，由于缺乏檢驗背景，操縱不夠熟練，存在的題目相對較多。由此看來POCT組織治理是進(jìn)步質(zhì)量的首要措施。
3. 建立有效的質(zhì)控措施和進(jìn)步儀器試劑科技含量是質(zhì)量保證的重要措施。POCT質(zhì)量控制的特殊性與傳統(tǒng) 的生化大型儀器測定法不同。POCT所用的試劑板、條、塊、每個檢測單位都是自成體系。大型生化儀所用的液體試劑，在標(biāo)準(zhǔn)品和曲 線校正后，系統(tǒng)的誤差心中有數(shù)。而POCT所用的每塊試劑板，受保管條件等多種因素的影響，在每塊之間可能有誤差，因而試劑板的 要求比液體試劑要求更高。
質(zhì)量控制對于不同的對象應(yīng)有所區(qū)別。醫(yī)院POCT應(yīng)用者應(yīng)參考傳統(tǒng)檢驗的模式，建立質(zhì)量控制程序，接受臨檢中心室內(nèi)質(zhì)控的監(jiān)視和 室間質(zhì)控、盲點現(xiàn)場檢測的考核，質(zhì)量控制應(yīng)主要由檢驗科負(fù)責(zé)。
據(jù)了解國內(nèi)用于室間質(zhì)控的全血標(biāo)本，為了延長保存期，對紅細(xì)胞都作了醛化處理，使細(xì)胞膜變硬，這些標(biāo)本大都不適于應(yīng)用全血標(biāo)本P OCT儀器測定。如對這些儀器進(jìn)行室間質(zhì)控或現(xiàn)場調(diào)查，必須用新鮮血標(biāo)本。
如POCT儀器試劑應(yīng)用的終端客戶是病人，其質(zhì)量治理的難度更大。這些使用者大都沒有醫(yī)學(xué)背景，而且年齡偏大者居多。這方面工作 面廣、量多、質(zhì)量控制只能由儀器和試劑供給商來完成。在購買儀器時作一次全面的培訓(xùn)，明確可能碰到的題目及解決的辦法。儀器的日 常維護(hù)和校驗應(yīng)通過使用者在試劑消耗品供給點校驗儀器，供給商應(yīng)強化責(zé)任服務(wù)意識，確保儀器始終處于良好狀態(tài)。
其次作為國家SFDA，應(yīng)進(jìn)步以病人為終端客戶的POCT儀器的準(zhǔn)進(jìn)門檻。以微型血糖儀為例，有些儀器對血液用量很敏感，過多過 少均會影響檢驗結(jié)果，而老年人對血滴的大小不輕易把握，導(dǎo)致檢驗結(jié)果的異常波動，而新型的血糖儀血量是否足夠可由顏色指示，可保 證結(jié)果的正確性。因此，對操縱繁瑣，易影響結(jié)果的POCT儀器不宜應(yīng)用于終端客戶為病人者。
4. 固然POCT試驗可答應(yīng)非檢驗職員操縱，但是培訓(xùn)的題目應(yīng)放在*。目前應(yīng)用情況表明：大多不 的結(jié)果來源于操縱技術(shù)不熟練的職員或應(yīng)用了不適當(dāng)?shù)膬x器。因此，合格的培訓(xùn)是必須的，是保證質(zhì)量的條件。在美國，任何地方開設(shè)P OCT是必須接受政府有關(guān)部分的評審，從規(guī)章制度、質(zhì)控措施，操縱程序，實驗記錄，結(jié)果報告，方法局限性，參考范圍，留意事項， 儀器保養(yǎng)，試劑批號等都在每個POCT操縱手冊中體現(xiàn)。培訓(xùn)合格、上崗證確認(rèn)后方可上崗操縱。POCT即時檢驗操縱培訓(xùn)的重要性 還表現(xiàn)在試驗的步驟越是簡單，而每步的技術(shù)規(guī)范要求越是嚴(yán)格。以NycoCard 儀器測定糖化血紅蛋白為例，血液加進(jìn)稀釋液后應(yīng)*振搖，振幅每秒3－4次。操縱失誤者血液加進(jìn)后未充分振搖，紅細(xì)胞破壞不全導(dǎo) 致滲濾不好，染色不充分，引起反應(yīng)板偏紅色，可能會致使檢驗結(jié)果增高。
POCT質(zhì)量保證輔助設(shè)施的應(yīng)用，其中采集血液標(biāo)本的質(zhì)量至關(guān)重要。浙江已有多家醫(yī)院已應(yīng)用天眾達(dá)TZD-cx-100臺式激光 采血儀，達(dá)到無痛采取末梢血，免除了病人的恐懼感，避免傳統(tǒng)末梢血采集由于組織液的滲透而稀釋血液，從而保證血液樣本的采集質(zhì)量 ?？焖俨杉冗M(jìn)步工作效率又保證了檢驗質(zhì)量受到了醫(yī)務(wù)職員和病人的歡迎。
5. POCT的另一種質(zhì)量誤區(qū)可能在思想熟悉上，有些人對POCT也沒有進(jìn)行認(rèn)真研究，但總以為POC T是定性的床邊檢測，結(jié)果可靠性差。但實際上POCT已由zui初的定性發(fā)展到目前的正確全定量測試，很多實驗的性可和大型儀器 相媲美。

當(dāng)然，目前存在的一些質(zhì)量不可保證題目只是發(fā)展中的一個歷程，只要從宏觀加強組織治理，例如臨檢中心監(jiān)控，質(zhì)量保證措施跟上，培 訓(xùn)合格后上崗操縱等措施的落實，POCT必將獲得飛速發(fā)展。