院外心臟驟停救治率是否有所提高/心肺復(fù)蘇急救專業(yè)培訓(xùn)模擬人

近40多年來(lái)，盡管急診急救醫(yī)療體系快速發(fā)展，院外心臟驟停患者的復(fù)蘇救治策略不斷進(jìn)展，但院外心臟驟停的總體救治成功率仍沒(méi)有明顯提高。2010年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出：過(guò)去30年間，院外心臟驟停生存率并未見(jiàn)明顯提高，盡管投入了巨大的醫(yī)療研究資源，發(fā)明了新的設(shè)備與藥物。在不同人群中的研究表明 ，OHCA的生存率在6.7%-8.4%。僅有為數(shù)不多的幾個(gè)的急救體系可以將OHCA生存率維持在10%左右。其中有一個(gè)體系報(bào)道（澳大利亞悉尼市）雖然發(fā)現(xiàn)OHCA生存率達(dá)10%以上，但其2009年-2010年間的生存率（10.2%）卻較2004-2005年間（12.3%）有所下降，下降率2.1%，P=0.015。但這是zui終將要發(fā)生改變嗎？

本期的Resuscitation雜志報(bào)道了Resuscitation Outcomes Consortium(ROC)的研究數(shù)據(jù)，一項(xiàng)多中心參與的美國(guó)、加拿大研究項(xiàng)目，這對(duì)大多數(shù)讀者并不陌生。這項(xiàng)研究中，由139個(gè)不同EMS機(jī)構(gòu)在10個(gè)ROC城市與地區(qū)救治的近50000病人，作者發(fā)現(xiàn)未調(diào)整的生存率由2006年的8.2%上升至2010年10.4%，其中，有目擊者的且發(fā)現(xiàn)時(shí)具有可除顫心電節(jié)律的病例的生存率由23.5%上升到30.3%。雖然這一個(gè)令人鼓舞的消息，人們不竟要問(wèn)：為何改善這么一點(diǎn)？其中，如果你是這多出的2.2%生存下來(lái)的病人，那你會(huì)感到這2.2%的比例提高是非常好的。但是，*的人們對(duì)于心臟驟停研究投入了巨大的努力，在實(shí)驗(yàn)室、院外、急診室、ICU及其他地方都有大量努力，卻并未見(jiàn)明顯巨大的收益？

盡管如此，也有一些報(bào)道根據(jù)自己的急救體系獲得了良好提高。美國(guó)哥倫比亞急救體系報(bào)道了，在實(shí)施了2005版AHA/ILCOR指南后，其將OHCA生存率由6.1%提高到了9.4%（提高了3.3%個(gè)百分率），而對(duì)于有目擊者，可電除顫心律的心臟驟停由24%提高到了30%。同樣，根據(jù)2005版指南進(jìn)行相似的研究，在美國(guó)北卡羅萊納州Wake縣沖破了10%的生存率頂限，將原來(lái)的4.2%提到了11.5%（提高了7.3%個(gè)百分點(diǎn)），對(duì)于有目擊者且可除顫心律的則由13.8%提高到了40.8%。美國(guó)亞利桑那州報(bào)道了1.8%提高到5.4%(提高了3.6%)，具有目擊者且可除顫心律的由4.7%提高到了17.6%。

因此，或許，關(guān)鍵問(wèn)題是為何ROC的急救體系中，比其他類似的研究的生存率提高卻如此慢。其中zui關(guān)鍵的因素或許是在ROC急救體系中，由于未知的原因，三個(gè)預(yù)示良好預(yù)后的因素隨著研究進(jìn)展而有所下降：1、可除顫心律的比例下降，2006年24.1%，2010年21.5%，2、據(jù)急救人員評(píng)估，非心源性猝死比例下降，從10.1%下降到4.7%，雖然這被研究者認(rèn)為是人為因素造成的，即這些數(shù)據(jù)僅僅反映的是急救人員的主觀印象，而缺乏尸檢和法醫(yī)證實(shí)。3、此外，公眾場(chǎng)所發(fā)生病例比便下降，從16.1%下降到13.7%，有研究者稱公眾場(chǎng)所發(fā)生心臟驟停比私人場(chǎng)所發(fā)生的更易獲得目擊者復(fù)蘇。2010年Sasson進(jìn)行的薈萃分析非常肯定的重新評(píng)估了目擊者復(fù)蘇與可除顫節(jié)律對(duì)于生存率的影響。悉尼研究的作者引用了上述現(xiàn)象，也聲稱了室顫的比例從31.3%下降到了22.1%，并推測(cè)這可能部分解釋為何OHCA生存率有所下降。

在ROC數(shù)據(jù)中，有兩個(gè)重要的局限性。*，僅僅在ROC PRIMED試驗(yàn)中具有神經(jīng)功能預(yù)后，而在其他的病人中卻沒(méi)有神經(jīng)功能評(píng)估，也沒(méi)有報(bào)道。就目前來(lái)說(shuō)，對(duì)于生存者越來(lái)越多需要評(píng)估神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)分，這有助于讀者評(píng)估預(yù)后的質(zhì)量。尤其是在出院時(shí)具有良好神經(jīng)功能的一般長(zhǎng)期生存率也較高。其二，復(fù)蘇后的兩個(gè)治療過(guò)程（治療性低溫、經(jīng)皮冠脈血管造影）也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)分析，然而，這些措施的實(shí)施情況對(duì)于預(yù)后結(jié)果同樣具有重要的影響。

院外心臟驟停救治率是否有所提高/心肺復(fù)蘇急救專業(yè)培訓(xùn)模擬人

盡管如此，或許，經(jīng)過(guò)仔細(xì)閱讀，我們可以從Sasson的系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及ROC研究的數(shù)千病人的分析中找到明顯變化的線索。為了提高心臟驟停的生存率，zui需要的是簡(jiǎn)單的科學(xué)道理。那個(gè)評(píng)價(jià)中總結(jié)道，與生存率zui密切相關(guān)的是-是否存在目擊者或急救人員在場(chǎng)，是否接受目擊者復(fù)蘇。這些，與可除顫心律、自主循環(huán)恢復(fù)，均對(duì)EMS系統(tǒng)的復(fù)蘇評(píng)價(jià)具有重要作用?？墒?，在ROC研究中，我們發(fā)現(xiàn)，這些大多數(shù)因素中，均出現(xiàn)了下降趨勢(shì)，因此，導(dǎo)致了并不明顯的生存率提高。或許我們看到的是可以被稱為霍桑生存？在ROC地點(diǎn)中，或許研究的事實(shí)中改變的不僅僅是EMS急救人員的行為，同時(shí)也包括了一些其他的社區(qū)因素。每延遲1分鐘開(kāi)始除顫，死亡率下降8-10%，因此，當(dāng)中位預(yù)警時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6-8分鐘時(shí)，這時(shí)的復(fù)蘇成功并非急救醫(yī)學(xué)梯隊(duì)決定的，而更多的是由人來(lái)決定的，不管急救人員在介入時(shí)采取了何種措施。因此，當(dāng)我們看看一些杰出的醫(yī)療體系，比如亞利桑納州的King縣和Wake縣他們之所以獲得了顯著成功在提高生存率方面，其zui大的原因是公共健康介入體系的革新性的完善，他們?cè)谏鐓^(qū)CPR訓(xùn)練中投入了巨大而顯著的資源，并且根據(jù)地理和環(huán)境特征安置了大量AEDs。日本的研究也認(rèn)為，由于他們優(yōu)化了急救派遣工作人員指導(dǎo)報(bào)警人員的CPR流程，長(zhǎng)期廣泛對(duì)公眾宣傳和培訓(xùn)徒手心肺復(fù)蘇，這使得他們的生存率具有顯著提升。院外心臟驟停救治率是否有所提高/心肺復(fù)蘇急救專業(yè)培訓(xùn)模擬人

Daya與Sasson研究結(jié)論仿佛不僅揭示了OHCA研究，同時(shí)也提示生存率的提高是一個(gè)全面的，包容性的并且基于EMS僅僅是一部分，真正且持久的提高還依賴于我們使我們社區(qū)對(duì)于OHCA復(fù)蘇是他們工作一部分，而不僅僅是我們醫(yī)務(wù)人員。